Veja quando o plano de saúde pode negar cobertura, as regras de urgência e emergência, os cinco requisitos do STF para tratamentos fora do rol da ANS e o que fazer diante da negativa.
Resumo rápido: o plano de saúde só pode negar um procedimento nas hipóteses previstas em lei e no contrato. Em urgência e emergência, a cobertura é obrigatória após 24 horas de contratação. Para tratamentos fora do rol da ANS, o STF fixou, em 2025, cinco requisitos para a cobertura. Diante de uma negativa, é importante pedir a recusa por escrito, reunir o relatório médico e registrar reclamação na ANS.
Receber a negativa de uma cirurgia, de um exame ou de um medicamento é uma situação de grande preocupação, principalmente quando há urgência. Saber quais são as regras ajuda a entender se a recusa é válida e quais providências podem ser tomadas.
1. Quais leis protegem o beneficiário
- Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde);
- Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ);
- normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), incluindo o rol de procedimentos e os prazos máximos de atendimento.
2. Motivos comuns de negativa
- carência ainda não cumprida;
- doença ou lesão preexistente (cobertura parcial temporária);
- procedimento fora do rol da ANS;
- medicamento considerado experimental ou de uso domiciliar;
- "off label" (uso diferente do previsto na bula);
- rede credenciada indisponível.
Nem toda negativa com esses fundamentos é válida. Cada caso exige análise do contrato, do quadro clínico e das normas.
3. Urgência e emergência: o que diz a lei
- a cobertura de urgência e emergência é obrigatória após 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", da Lei n.º 9.656/1998);
- segundo a Súmula 597 do STJ, é abusiva a cláusula que limita o atendimento de urgência a 12 horas depois de cumpridas as 24 horas de carência;
- segundo a Súmula 302 do STJ, é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
4. Tratamentos fora do rol da ANS
A Lei n.º 14.454/2022 passou a permitir a cobertura de tratamentos fora do rol. Em setembro de 2025, no julgamento da ADI 7265, o STF definiu que a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos:
- prescrição pelo médico ou dentista que acompanha o paciente;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para inclusão no rol;
- inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências;
- registro na Anvisa.
O STF também orientou que, nos processos judiciais, o juiz consulte o NatJus ou profissional técnico antes de decidir.
5. O que fazer diante da negativa
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual invocada. A operadora deve informar o número de protocolo do atendimento;
- Solicite ao médico um relatório detalhado, com diagnóstico, justificativa, urgência do caso e indicação de por que o tratamento é necessário (e, se for fora do rol, por que não há alternativa adequada);
- Registre reclamação na ANS pelo canal oficial (Notificação de Intermediação Preliminar — NIP), que costuma ter resposta rápida;
- Em situações de urgência, a via judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) pode ser avaliada.
6. Prazos máximos de atendimento
A ANS estabelece prazos máximos para que o plano garanta o atendimento, como:
- urgência e emergência: imediato;
- consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis;
- exames laboratoriais simples: até 3 dias úteis;
- procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: até 21 dias úteis.
7. Perguntas frequentes
O plano pode negar porque o procedimento não está no rol?
Não necessariamente. Se os cinco requisitos fixados pelo STF estiverem presentes, a cobertura pode ser exigida.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
As regras da ANS foram alteradas nos últimos anos para várias terapias. É preciso verificar o caso concreto e a regulamentação vigente.
Plano coletivo empresarial tem as mesmas proteções?
Sim, em regra. A exceção à aplicação do CDC é para planos de autogestão, que continuam sujeitos à Lei n.º 9.656/1998.
8. Saiba mais
Veja também Erro médico em hospital público: como funciona a responsabilidade do Estado e a página de Direito do Consumidor e Bancário.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual de cada caso.
Fontes consultadas: Lei n.º 9.656/1998, Lei n.º 14.454/2022, Supremo Tribunal Federal (ADI 7265, julgada em 18/09/2025), Súmulas 302, 597 e 608 do STJ e normas da ANS.
Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, nos termos do Provimento n.º 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise do caso concreto.
